Что угрожает беременным?

Любое осложнение протекания беременности называется патологией, и оно может вызвать не только ухудшение самочувствия женщины, но и отразиться на развитии плода.

Самой частой патологией (возможно, на всем ее протяжении) является токсикоз.

Для токсикоза характерны такие симптомы:
- тошнота и рвота;
- учащенное дыхание и сердцебиение;
- повышенное слюноотделение;
- сухость кожных покровов;
- головная боль и головокружение;
- общее ухудшением самочувствия.

Токсикоз бывает легкой степени тяжести (приступы рвоты до 5 раз в день), средней (до 10 раз в день), тяжелой (приводит к потере 2-3 кг веса).

Токсикоз на поздних сроках беременности грозит такими осложнениями, как гипоксия и гипотрофия плода, патологии плаценты, анемия матери и плода, преэклампсия (поздний токсикоз), преждевременные роды, перенашивание беременности.

Обычно ранний токсикоз полностью проходит к 12 неделе вынашивания плода, но при его появлении рекомендуется сдать следующие анализы:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- анализ мочи;
- пройти ЭКГ.

Самопроизвольный аборт или выкидыш грозит беременным до 22 недели. Он может быть спровоцирован различными факторами: вредными привычками (алкоголь, курение), тяжелым физическим трудом, стрессом, эндокринными нарушениями, инфекционными заболеваниями, хроническими заболеваниями, пороками развития матки и органов, предшествующими абортами. При угрожающем аборте до 20 недели отмечаются схваткообразные боли без кровяных выделений, при этом, плодовое яйцо не отходит от стенки матки.

Начавшийся самопроизвольный аборт отмечается усилением болей, появлением кровянистых и слизистых выделений.
При угрозе выкидыша назначается постельный режим, успокаивающие и спазмолитические средства.

Неразвивающаяся или замершая беременность происходит обычно на сроке до 12 недель. Спровоцировать эту патологию могут такие факторы:
- генетические – хромосомные нарушения эмбриона на стадии зачатия (нормальный генетический материал содержит 46 хромосом), что может быть вызвано хроническим стрессом, курением, употреблением наркотиков, алкоголя, экологически неблагоприятными ситуациями;
- инфекционные - вирусная (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, энтеровирусы) и бактериальная (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки, стафилококки, гонококки) инфекции, которые приводят к заражению плода через слизистую, кровь или шейку матки;
- эндокринные – повышение количеств мужских гормонов, нарушение работы щитовидной железы, ожирение, худоба, поликистоз, нарушение функции яичника;
- аутоиммунный фактор – несовместимость отца и матери.

Плацента начинает формироваться с того момента, как плод прикрепился к стенке матки. Плацента похожа на плоский диск. Она крепится к матке множеством выростов - ворсин. Внутри этих ворсин протекает кровь плода, а снаружи их омывает кровь матери. На границе ворсин происходит обмен веществ: через ворсины проходят кислород и питательные вещества к ребенку, а от плода в материнский кровоток поступают углекислый газ и продукты обмена, а вот большинство бактерий и вирусов через плаценту не проходит, что позволяет защитить ребенка от заболеваний. Плод соединен с плацентой пуповиной. В конце беременности вес плаценты в норме около 600 г, диаметр - 16-19 см, а толщина около 2-3 см.


Низкое прикрепление плаценты

Низкое прикрепление плаценты - достаточно распространенная патология: 15-20%. Если низкое расположение плаценты определяется после 28 недель беременности, говорят о предлежании плаценты, поскольку в таком случае плацента хотя бы частично перекрывает маточный зев. Однако, к счастью, лишь у 5% низкое расположение плаценты сохраняется до 32 недели, и только у трети из этих 5% плацента остается в таком положении к 37 неделе.


Предлежание плаценты

Если плацента доходит до внутреннего зева или перекрывает его, говорят о предлежании плаценты (то есть плацента расположена впереди предлежащей части плода). Предлежание плаценты чаще всего встречается у повторно беременных, особенно после перенесенных ранее абортов и послеродовых заболеваний. Кроме того, предлежанию плаценты способствуют опухоли и аномалии развития матки, низкая имплантация плодного яйца. Определение на УЗИ предлежания плаценты в ранние сроки беременности может не подтвердиться в более поздние. Однако такое расположение плаценты может спровоцировать кровотечения и даже преждевременные роды, а потому считается одним из серьезнейших видов акушерской патологии.


Приращение плаценты

Ворсины хориона в процессе образования плаценты "внедряются” в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения - без всякого ущерба для матки и для организма в целом. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Приращению плаценты способствует и ее низкое расположение, потому что в нижнем сегменте матки ворсины хориона "углубляются” в мышечный слой гораздо легче, чем в верхних отделах.


Плотное прикрепление плаценты

По сути, плотное прикрепление плаценты отличается от приращения меньшей глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки. Точно так же, как и приращение плаценты, плотное прикрепление нередко сопутствует предлежанию или низкому расположению плаценты. Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде плацента самопроизвольно не отделяется. При плотном прикреплении плаценты развивается кровотечение (за счет отслойки участков плаценты); при приращении плаценты кровотечение отсутствует. В результате приращения или плотного прикрепления плацента не может отделиться в третьем периоде родов. В случае плотного прикрепления прибегают к ручному отделению последа - врач, принимающий роды, вводит руку в полость матки и производит отделение плаценты.

с резус-отрицательной кровью или с I(0) группой крови являются:
• введение донорскую крови без учета резус- или групповой принадлежности,
• самопроизвольные прерывания беременности в поздние сроки
• гибель плода при предыдущих беременностях,
• рождение ребенка с желтушно-анемической или отечной формой

Одним из простых способов определения характера течения беременности, темпов роста и развития плода и увеличения объема околоплодных вод является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) над лонным сочленением и измерение длины окружности живота. Эти измерения целесообразно проводить в динамике каждые две недели со II-то триместра беременности. Чрезмерное увеличение этих показателей в сравнении с нормативными для данного срока беременности в совокупности с результатами других исследований позволяет заподозрить наличие имеющейся патологии.
Определение антител в крови беременной имеет относительное диагностическое значение, и должно быть использовано для выявления данной патологии только в комплексе с другими диагностическими тестами. Важным признаком является величина титра антител и его изменение по мере развития беременности. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна воздействовать (агглютинировать) резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Соответственно, чем больше титр, тем больше антител и тем менее благоприятен прогноз.
Титр антител в течение беременности может нарастать, быть неизменным, снижаться, а также может отмечаться попеременный подъем и спад титра антител. В последнем случае вероятность заболевания плода наиболее велика.

Оценка состояния плода и фето-плацентарного комплекса

Для оценки состояния плода и фето-плацентарного комплекса могут быть использованы такие инструментальные методы диагностики как кардиотокография (КТГ) и ультразвуковое исследование. По данным КТГ в случае страдания плода отмечаются явные признаки нарушения сердечного ритма плода, урежение сердцебиений, монотонный ритм и т.п. При ультразвуковом исследовании оценивают размеры плода, состояние его внутренних органов, структуру и толщину плаценты, объем околоплодных вод. Определяют также функциональную активность плода и с помощью допплерографии изучают интенсивность кровотока в системе мать-плацента-плод.
Ультразвуковое исследование у женщин с ожидаемой гемолитической болезнью плода следует проводить в 20 — 22 нед., 24 — 26 нед., 30 — 32 нед., 34 — 36 нед. и незадолго до родоразрешения. До 20 недель беременности признаки гемолитической болезни эхографически не выявляются. Повторные исследование необходимы для исключения в динамике гемолитической болезни плода. У каждой беременной сроки повторных сканирований вырабатываются индивидуально, при необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1 — 2 недель.
Принимая во внимание, что при гемолитической болезни плода происходит отек плаценты, то ее утолщение на 0,5 см и более может свидетельствовать о возможном заболевание плода. Однако при этом следует исключить и другие осложнения, при которых также может происходить утолщение плаценты (например, внутриутробное инфицирование или сахарный диабет).
Для гемолитической болезни плода наряду с утолщением плаценты возможно и увеличение размеров его живота по сравнению с грудной клеткой и головкой плода. Такое увеличение обусловлено чрезмерными размерами печени плода, а также излишним скоплением жидкости в его брюшной полости (асцит). Отек тканей плода проявляется в виде двойного контура его головки. При выраженной водянке плода дополнительно также отмечаются скопление жидкости в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), признаки отека стенок кишечника.
При ультразвуковом сканировании оцениваются и поведенческие реакции плода (двигательная активность, дыхательные движения, тонус плода). При нарушении его состояния отмечаются соответствующие патологические реакции со стороны этих показателей. По данным допплерографии отмечается снижение интенсивности кровотока в фето-плацентарном комплексе.
Важное диагностическое значение имеет определение в околоплодных водах оптической плотности билирубина, группы крови плода, титра антител. Накануне родоразрешения околоплодные воды целесообразно исследовать для оценки степени зрелости легких плода.
Для исследования околоплодных вод, начиная с 34 — 36 недель беременности, выполняют амниоцентез, который представляет собой пункцию полости матки для взятия пробы околоплодных вод. Процедуру проводят под ультразвуковым контролем с обезболиванием и с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Амниоцентез может быть выполнен либо через переднюю брюшную стенку, либо через канал шейки матки. Место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода. Возможными осложнениями при этом могут быть: повышение тонуса матки, отслойка плаценты, кровотечение, излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, развитие воспаления.
По величине оптической плотности билирубина в околоплодных водах, если она более 0,1, оценивают возможную степень тяжести гемолитической болезни плода. При величине этого показателя более 0,2 можно ожидать рождение ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни.

• Отслойка плаценты
  Относительно часто при данной патологии происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающаяся кровопотерей.
  
  Клинические проявления зависят от тяжести прцесса (объема кровопотери, тонуса матки, интенсивности болевого синдрома, состояния плода, показателей гемостазиограммы женщины). Легкие формы могут не давать болевых ощущений и могут быть распознаны только после родов при исследовании плаценты. При отслойке средней тяжести беременная предъявляет жалобы на боли внизу живота, могут быть кровянистые выделения различной интенсивности в зависимости от размера отслойки. При тяжелой форме отслойки боли внезапные, резкие, слабость, обморочное состояние, кровотечение.
  
  Лечебные мероприятия зависят от степени выраженности кровотечения, состоянии плода и самой женщины. Основываясь на клинической ситуации, данных УЗИ и КТГ, врач принимает решение о срочном родоразрешении ( как правило путем кесарева сечения), или консервативном ведении.
  
  • Гипоксия плода
  
  В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к фето-плацентарной недостаточности, закономерно развивается гипоксия плода.
  Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, способствует нарастанию гипоксии плода.

На начальных ее этапах у плода активизируются вазопрессорные факторы, повышается тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, увеличивается частота дыхательных движений, повышается двигательная активность, возрастает минутный объем сердца.
Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии на брадикардию, появляется аритмия, уменьшается минутный объем сердца. Адаптационной реакций на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца и надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетается двигательная и дыхательная активность плода.

Диагностика фето-плацентарной недостаточности
Комплексное обследование при ФПН:

• Динамическое измерение высоты дна матки, окружности живота
• Ультрозвуковая биометрия
• Оценка состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сердечной деятельности (ктг, эхокардиография, определение биофизического профиля плода, кордоцентез)
• Ультразвуковая оценка состояния плаценты (локализация, толщина, степень зрелости, структура)
• Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода (доплерометрия)
• Определение уровня гормонов крови и специфических белков беременности в динамике (В-оценка состояния метаболизма и гемостаза беременной (ХГ,эстриол,трофобластический В-гликопротеид)
• Оценка состояния метаболизма беременной (биохимический анализ крови)
• Оценка гемостаза (гемостазиограмма)

На начальном этапе развития фето-плацентарной недостаточности клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. В этой связи существенное значение приобретают методы лабораторного и инструментального динамического контроля за состоянием фето-плацентарного комплекса в группе высокого риска по развитию фето-плацентарной недостаточности.

• частые и регулярные, не обязательно болезненные сокращения матки (каждые 15 минут или меньше в течение часа и более). Они могут идти волнами, когда матка попеременно сжимается и расслабляется. Не сильно, но плотно прижмите кончики пальцев к животу, чтобы убедиться, что это действительно схватки. Засеките время. Если за час произошло четыре или более сокращений, особенно в сочетании с другими симптомами, вызывайте своего врача;
• судороги, подобные менструальным, вызывающие временный или постоянный дискомфорт в нижней части живота;
• тупая боль в пояснице, не изменяющаяся при смене положения;
• давление в тазе или бедрах, приходящее и отпускающее;
• кишечные судороги, сопровождающиеся или не сопровождающиеся поносом;
• внезапное увеличение или изменение вагинальных выделений (более слизистые, водянистые или с прожилками крови);
• ощущение, что что-то не так.

Если врач определяет, что у вас начались преждевременные родовые сокращения, то вам показаны:

• госпитализация для обследования сокращений и начала лечения с последующим постоянным лечением на дому;
• постельный режим;
• Возможен прием медикаментов для прекращения или ослабления схваток.

Если схватки прекращаются, вас могут отпустить домой, назначив постельный режим, токолитики пероралъно или подкожно через капельницу и ограничение сексуальной активности. По достижении тридцати шести — тридцати семи недель лечение может быть прекращено, и беременности позволят развиваться по собственному сценарию.
Если лечение не приводит к прекращению схваток или предотвращению расширения шейки матки, вас могут перевести в отделение интенсивной терапии, где вы родите и где позаботятся о ребенке. Решение о переводе в отделение интенсивной терапии основывается на том, насколько, по мнению врача, плод недоношен и какой уход потребуется малышу после рождения.

Фето-плацентарная недостаточность
Фето-плацентарная недостаточность (ФПН)- это патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к неспособности ее поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода. Установлено, что это патологическое явление сопровождает практически все осложнения беременности. ФПН представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения как со стороны плаценты, так и со стороны плода вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений.

Причины возникновения ФПН
Фето-плацентарная недостаточность может развиваться под влиянием различных причин. Нарушения формирования и функции плаценты могут быть обусловлены

• заболеваниями сердца и сосудистой системы беременной (пороки сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия и гипотензия),
• патологией почек, печени, легких, крови,
• хронической инфекцией,
• заболеваниями нейроэндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников
• патология матки: эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки (седловидная, двурогая), миома матки больших размеров с преимущественно межмышечным расположением миоматозных узлов, особенно при локализации плаценты в области расположения опухоли.

• результаты гистологического и цитогенетического исследований. При гистологическом исследовании тканей плодного яйца выявляются изменения, характерные для той или иной причины его гибели. По данным цитогенетического исследования можно будет судить о хромосомном наборе неразвивающегося эмбриона.
• обследование на инфекции, передающиеся половым путем, и другие инфекции. В обычном мазке на флору из канала шейки матки и влагалища можно увидеть грибы, трихомонады, диагностировать бактериальный вагиноз, а также обнаружить косвенные признаки воспаления. При анализе содержимого влагалища выявляются стафилококки, стрептококки и другие микробы, способные вызывать воспаление женских половых органов и тем самым провоцирующие потерю беременности. Для диагностики хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза необходимо сдать мазок из канала шейки матки. Лучше, если полученный материал подвергнется культуральному методу исследования (материал помещают на специальные питательные среды и смотрят, какие микроорганизмы вырастают на этой среде; иногда на выросший возбудитель воздействуют разными антибиотиками, чтобы посмотреть, какой антибиотик больше подходит для лечения в данном случае). При подозрении на вирусную инфекцию необходимо сдать кровь для определения уровня защитных антител от каждой из инфекций. Подобные исследования должен пройти и ваш муж.
• гормональное исследование для уточнения уровня гормонов, влияющих на зачатие и развитие беременности. На 5 — 7-й день менструального цикла определяют уровень лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина, эстрадиола, во вторую фазу менструального цикла определяют уровень прогестерона. Вне зависимости от фазы менструального цикла определяют уровни андрогенов: тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-гидроксипрогестерона; тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3), а также уровень кортизола.
• измерять ректальную температуру (температуру в прямой кишке). В норме ректальная температура повышается в день овуляции — в середине менструального цикла — и остается повышенной до очередной менструации. Знать ректальную температуру необходимо для того, чтобы уточнить день овуляции и оценить, насколько полноценно функционирует желтое тело яичника — образование, поддерживающее жизнедеятельность зародыша на ранних этапах его развития.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) несколько раз в течение менструального цикла позволяет отследить рост доминантного фолликула, из которого в данном цикле выходит яйцеклетка, и эндометрия (внутренней оболочки матки), определить полноценность подготовки эндометрия к принятию плодного яйца.
• В некоторых ситуациях требуется уточнение состояния эндометрия Для этого берется соскоб из полости матки, а полученный материал подвергается исследованию.
• Для исключения иммунологических факторов невынашивания беременности необходимо сдать кровь для определения антител к фосфолипидам и хорионическому гонадотропину. А при привычном невынашивании (когда 2 и более беременностей закончились неудачно) определяют совместимость по HLA- системе. Это антигены главного комплекса гистосовместимости, которые отвечают за функционирование в организме чужеродных белков, например при пересадке внутренних органов; данные антигены имеют значение и при наступлении беременности, ведь зародыш — наполовину чужеродный организм для матери.

Токсикоз первой половины беременности. Рвота беременных
В первые месяцы беременности у многих женщин бывает тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременности не относится, и беременная не нуждается в лечении.
К токсикозам беременности относится рвота, которая повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи и сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В настоящее время причина токсикоза, несмотря на многочисленные исследования, до конца неизвестна. Но все-таки существуют несколько основных гипотез возникновения токсикоза. Прежде всего, считается, что токсикоз — это реакция организма женщины на «чужеродные» белки плода. Кроме того, известно, что во время беременности подкорковые структуры мозга, где расположены центры, управляющие работой внутренних органов, начинают работать более активно. Нарушение взаимоотношений центральной нервной системы и внутренних органов, которое возникает при беременности, может стать причиной токсикоза. Поэтому, кстати, наряду с тошнотой во время беременности может возникать изменение ритма дыхания, пульса, увеличиваться количество слюны и появляться бледность, обусловленная спазмом сосудов. Некоторые ученые считают, что токсикоз — это результат отрицательных эмоций будущей мамы: тревоги, плохого настроения.

Выделяют несколько степеней тяжести токсикоза.

Легкая степень.
Рвота наблюдается до 4-5 раз в день и сопровождается незначительной потерей в весе. Женщина может находиться под наблюдением врача в амбулаторных условиях.

Умеренная степень.
Рвота появляется до 10 раз в сутки, нередко сопровождается интенсивным слюноотделением и ухудшением общего состояния. Возникает слабость и апатия. Кожа становится сухой, на языке появляется белый налет. Может повышаться температура тела, учащаться пульс, снижаться артериальное давление. Эту стадию токсикоза уже лучше лечить в стационаре.

Тяжелая степень.
Чрезмерная форма рвоты встречается крайне редко. Для этого состояния характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем. Рвота возникает до 20 раз в сутки, сопровождается обильным слюноотделением и постоянной тошнотой. Отмечается головная боль и головокружение. Потеря в весе доходит до 2 — 3 кг в неделю.

Для того, чтобы определить степень тяжести токсикоза, необходимо провести следующие исследования:
o Клинический анализ крови;
o Биохимический анализ крови;
o Анализ мочи;
o ЭКГ;
o Подсчет частоты рвоты в сутки в сопоставлении с количеством выделенной мочи;
o Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.

Как правило, после 12-й недели беременности проявления токсикоза или полностью исчезают, или значительно уменьшаются. Но у небольшого числа женщин отмечаются так называемые поздние токсикозы, или ОПГ- гестозы. ОПГ-гестозы развиваются обычно у женщин с заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца), эндокринопатиями (прежде всего ожирение и сахарный диабет).

Лечение токсикозов зависит от их степени тяжести, но в любом случае должно быть комплексным, то есть воздействовать одновременно на несколько факторов.

Комплекс лечебных мероприятий предусматривает:

• Воздействие на нервную систему
• Борьба с обезвоживанием, интоксикацией
• Восстановление обмена веществ и функций важнейших органов