осмотр акушера-гинеколога

Токсикоз первой половины беременности. Рвота беременных
В первые месяцы беременности у многих женщин бывает тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременности не относится, и беременная не нуждается в лечении.
К токсикозам беременности относится рвота, которая повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи и сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В настоящее время причина токсикоза, несмотря на многочисленные исследования, до конца неизвестна. Но все-таки существуют несколько основных гипотез возникновения токсикоза. Прежде всего, считается, что токсикоз — это реакция организма женщины на «чужеродные» белки плода. Кроме того, известно, что во время беременности подкорковые структуры мозга, где расположены центры, управляющие работой внутренних органов, начинают работать более активно. Нарушение взаимоотношений центральной нервной системы и внутренних органов, которое возникает при беременности, может стать причиной токсикоза. Поэтому, кстати, наряду с тошнотой во время беременности может возникать изменение ритма дыхания, пульса, увеличиваться количество слюны и появляться бледность, обусловленная спазмом сосудов. Некоторые ученые считают, что токсикоз — это результат отрицательных эмоций будущей мамы: тревоги, плохого настроения.

Выделяют несколько степеней тяжести токсикоза.

Легкая степень.
Рвота наблюдается до 4-5 раз в день и сопровождается незначительной потерей в весе. Женщина может находиться под наблюдением врача в амбулаторных условиях.

Умеренная степень.
Рвота появляется до 10 раз в сутки, нередко сопровождается интенсивным слюноотделением и ухудшением общего состояния. Возникает слабость и апатия. Кожа становится сухой, на языке появляется белый налет. Может повышаться температура тела, учащаться пульс, снижаться артериальное давление. Эту стадию токсикоза уже лучше лечить в стационаре.

Тяжелая степень.
Чрезмерная форма рвоты встречается крайне редко. Для этого состояния характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем. Рвота возникает до 20 раз в сутки, сопровождается обильным слюноотделением и постоянной тошнотой. Отмечается головная боль и головокружение. Потеря в весе доходит до 2 — 3 кг в неделю.

Для того, чтобы определить степень тяжести токсикоза, необходимо провести следующие исследования:
o Клинический анализ крови;
o Биохимический анализ крови;
o Анализ мочи;
o ЭКГ;
o Подсчет частоты рвоты в сутки в сопоставлении с количеством выделенной мочи;
o Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.

Как правило, после 12-й недели беременности проявления токсикоза или полностью исчезают, или значительно уменьшаются. Но у небольшого числа женщин отмечаются так называемые поздние токсикозы, или ОПГ- гестозы. ОПГ-гестозы развиваются обычно у женщин с заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца), эндокринопатиями (прежде всего ожирение и сахарный диабет).

Лечение токсикозов зависит от их степени тяжести, но в любом случае должно быть комплексным, то есть воздействовать одновременно на несколько факторов.

Комплекс лечебных мероприятий предусматривает:

• Воздействие на нервную систему
• Борьба с обезвоживанием, интоксикацией
• Восстановление обмена веществ и функций важнейших органов

Для того, чтобы облегчить состояние, вызванное токсикозом, большое внимание нужно уделять питанию. Рекомендуется есть то, что хочется, но в то же время стараться отдавать предпочтение легко усваиваемой пище, содержащей много витаминов. Можно есть лежа, часто, например каждые 2 — 3 часа, небольшими порциями (лучше, кстати, усваивается охлажденная пища). Пить можно негазированную минеральную щелочную воду 5 — 6 раз в сутки. Кроме того, в рационе должны быть фрукты Например, грейпфруты, киви, кислые яблоки уменьшают тошноту у большинства женщин. Очень полезны клюква, смородина, брусника или морсы из этих ягод, а также свежие апельсиновые, яблочные, виноградные соки.
Будущей маме стоит побольше проводить времени на свежем воздухе и избегать стрессовых ситуаций. Не стоит воспринимать токсикоз как трагедию, ведь это лишь временное состояние, которое скоро закончится. Правильно организованный режим труда и отдыха не только уменьшит стрессовую нагрузку, но и будет способствовать улучшению работы внутренних органов и систем.
Медикаментозного лечения требует и тяжелая форма токсикоза, и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода состояния в тяжелую степень. Лечение рвоты беременных почти всегда приводит к положительному эффекту при соблюдении женщиной всех рекомендаций врача.

Самопроизвольный аборт или выкидыш
Спонтанное прерывание беременности до 22 недель, считая от первого дня последней менструации, квалифицируется как самопроизвольный аборт или выкидыш. Частота этого осложнения беременности достигает 15%-20%.

Причины и симптомы:
Причины самопроизвольного прерывания беременности весьма разнообразны, и основными среди них являются:

• вредные привычки и пристрастия (алкоголь, тобакокурение, употребление наркотиков),
• неблагоприятные бытовые факторы, вредные производственные факторы, тяжелый физический труд,
• стрессовые ситуации,
• эндокринные нарушения,
• генетические нарушения,
• инфекционные заболевания,
• пороки развития матки, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза,
• предшествующие аборты,
• тяжелые соматические заболевания и др.

При самопроизвольном прерывании беременности отмечаются сокращения матки, которые приводят к отслойке плодного яйца и его изгнанию из матки.

В зависимости от степени выраженности, стадии развития и характера течения данного осложнения различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу (который может завершиться неполным или полным абортом), несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.

При угрожающем аборте отслойки плодного яйца от стенки матки еще не происходит. Отмечаются тянущие боли внизу живота и в пояснице. В сроки ближе к 20 неделям боли могут иметь схваткообразный характер. Кровяных выделений нет. Тонус матки повышен. Шейка матки остается обычной длины, и внутренний зев закрыт.

Для начавшегося аборта характерно усиление сократительной активности матки. Схваткообразные боли приобретают более выраженный характер. Появляющиеся из влагалища кровяные выделения обусловлены частичной отслойкой плодного яйца от стенки матки. Длина шейки матки остается прежней. Канал шейки матки может быть закрыт или слегка приоткрыт. Если имеет место истмико-цервикальная недостаточность, то канал шейки матки может быть и расширен.

Диагностика самопроизвольного прерывания беременности
Диагностика данного вида осложнения основана на оценке жалоб, данных анамнеза и клинических проявлениях. Наиболее информативным является ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить форму полости матки, тонус матки, состояние плодного яйца, эмбриона/плода и шейки матки.

Лечение угрожающего выкидыша
Тактика лечения напрямую зависит от причины, вызвавшей угрозу прерывания беременности.
Следует соблюдать постельный режим. Пациенткам назначают успокаивающие и спазмолитические средства. После 18 недель назначают b-миметики (гинипрал, партусистен). При повышенном уровне мужских стероидных половых гормонов надпочечникового происхождения (что должно быть подтверждено соответствующими данными лабораторных исследований) пациенткам назначают кортикостероидные препараты (дексаметазон). При недостаточной функции желтого тела назначают препараты на основе прогестерона. Возможно использование иглоукалывания, электроанальгезии, физиотерапевтических процедур.
При аборте в ходу происходит полная отслойка плодного яйца от стенки матки. При этом оно опускается в нижние отделы полости матки, в канал шейки матки, и его нижняя часть может даже выступать за пределы наружного зева шейки матки. Аборт в ходу может завершиться как полным, так и неполным абортом.

При полном аборте, который чаще происходит в более поздние сроки беременности, матка опорожняется полностью. В процессе изгнания плодного яйца отмечаются схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся кровотечением различной интенсивности. Канал шейки матки открыт. После изгнания плодного яйца матка сокращается и кровотечение прекращается. При осмотре определяется плотная матка с четкими контурами, размеры которой значительно меньше, чем должны были бы быть в предполагаемый срок беременности. Канал шейки матки закрыт. Если выкидыш произошел до 14-26 недель, то выполняют выскабливание матки, так как остается вероятность, что в матке могли остаться некоторые части плодного яйца. В более поздние сроки выскабливание не проводят.

Неполный аборт характеризуется тем, что после изгнания плодного яйца в полости матки задерживаются части плодного яйца — оболочки, плацента или ее фрагменты. Данная форма осложнения часто сопровождается обильным кровотечением, что требует оказания неотложной помощи пациентке в условиях стационара: проводят инструментальное удаление из матки остатков плодного яйца и выскабливание матки для остановки кровотечения.

При несостоявшемся аборте после гибели эмбриона/плода не происходит изгнания его из полости матки, а признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. В процессе наблюдения за пациенткой отмечается, что размеры матки меньше чем они должны были бы быть в данный срок беременности, уменьшается выраженность проявлений субъективных признаков беременности. Могут иметь место незначительные мажущие кровяные выделения из влагалища. Диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвукового исследования.

В связи с тем, что погибшее плодное яйцо может находиться в матке относительно долго, оно подвергается ряду морфологических изменений. Возможна даже мумификация или обызвествление эмбриона/плода. При длительной задержке плодного яйца возможны даже нарушения со стороны свертывающей системы крови. При беременности до 14 недель возможно одномоментное инструментальное удаление плодного яйца из матки. Во II триместре беременности для удаления плода из матки используют различные сокращающие матку средства, которые вводят внутривенно, в амниотическую полость или во влагалище.
Если самопроизвольный аборт продолжается относительно длительное время, то микрофлора влагалища может проникать в матку с последующим ее инфицированием. Если инфекция локализуется только в матке, то это состояние квалифицируется как неосложненный инфицированный аборт. Если инфекция распространяется только в пределах органов малого таза, то это уже будет осложненный инфицированный аборт. Септический аборт имеет место в том случае, если процесс принимает генерализованный характер.

Септический аборт возникает при наличии серьезных предпосылок для проникновения инфекции в матку, что может быть обусловлено криминальным вмешательством, длительным подтеканием околоплодных вод, швами на шейке матки или спиралью в полости матки. Клинически септический аборт сопровождается всеми основными признаками тяжелого воспалительного процесса: повышенная температура тела, лихорадочное состояние, признаки интоксикации, болезненная матка, гнойное отделяемое из матки, снижение артериального давления, почечная недостаточность и т.д.
Ведение и лечение пациенток осуществляется только в условиях стационара и носит комплексный характер. Применяют антибиотики, интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Основным принципом лечения является удаление источника инфекции. В зависимости от состояния пациентки, степени тяжести и распространенности воспалительного процесса объем оперативного вмешательства может быть различным — от выскабливания матки до ее удаления.